Patients
Sommaire
- 1 Onglet patients
- 2 Dossier Administratif
- 3 Dossier médical
- 3.1 Écran Dossier Médical (Synopsis)
- 3.2 Antécédents et Pense-bête
- 3.3 Maternité
- 3.4 Biométrie foetale
- 3.5 Pédiatrie
- 3.6 Suivi INR
- 3.7 R.C.V.G.
- 3.8 Préventifs / Vaccins
- 3.9 Courriers envoyés
- 3.10 Courriers reçus
- 3.11 Courbes
- 3.12 Courbes HPRIM
- 3.13 Traitement chronique
- 3.14 Dessins
- 3.15 Images
- 3.16 Recettes du patient
- 3.17 Allergies
- 3.18 Mots clés
- 4 Imprimer un dossier Patient
Onglet patients
Lorsque l'utilisateur a été sélectionné et que les glossaires ont été chargés, l'écran de choix d'un dossier médical apparaît.
Cet écran permet de créer ou de retrouver un dossier patient.
Afin de rechercher ou de créer le dossier d'un patient, 3 possibilités :
- recherche ou création par le nom
- recherche ou création par lecture de la carte Vitale
- recherche détaillée
Important : la création d'un dossier Patient est proposée en cas de recherche infructueuse par l'une ou l'autre des méthodes précitées, ou par l'annulation d'une recherche. Il n'existe pas de bouton de création.
Si vous choisissez de créer un dossier, l'écran de saisie des données administratives est affiché. Il est décrit dans le chapitre Dossier patient
Recherche par le nom du Patient
Pour rechercher un patient par son nom, taper les premières lettres ou le nom complet du patient dans le champ en haut à gauche de l'onglet PATIENTS puis appuyer sur la touche Entrée du clavier.
Une fenêtre apparaitra alors, vous proposant la liste des patients dont le nom commence par les lettres tapées. Il faut alors cliquer sur le nom souhaité et appuyer sur le bouton Sélectionner à l'écran ou bien le bouton Entrée de votre clavier afin que le dossier du patient apparaisse à l'écran.
Si le dossier du patient n'existe pas encore ou pour en créer un nouveau : après avoir rentré le nom du patient et validé, une fenêtre apparaitra proposant de créer ce dossier. En cliquant sur OK une fiche patient sera alors proposée. Il est possible de compléter cette fiche soit totalement, soit partiellement.
Dans le cas d'un homonyme, il faut rentrer les premières lettres du patient, appuyer sur la touche Entrée du clavier, puis quand la fenêtre proposant les différents patients apparaît, cliquer sur Annuler. Il sera alors proposé de créer un nouveau dossier patient. En validant cette fenêtre, une nouvelle fiche patient s'ouvrira avec les premières lettres du nom déjà renseignées.
Lecture de la carte Vitale
Si la lecture de carte vitale a été paramétrée dans Médimust (Paramètres), il est possible d'afficher le dossier d'un patient ou d'en créer via la lecture de sa carte vitale. Il faut insérer la carte vitale du patient dans le lecteur de carte et sur l'onglet PATIENTS de Médimust, cliquer une seule fois sur l'icône en forme de carte vitale, près du champ de recherche des patients. Le nom du patient apparaît à l'écran, ou bien le choix du bénéficiaire sera proposé si plusieurs personnes sont présentent sur la carte vitale
Si le dossier du patient n'existe pas dans Médimust, une fenêtre apparaitra proposant de créer ce dossier. En cliquant sur OK une fiche patient sera alors proposée. Il est possible de compléter cette fiche soit totalement, soit partiellement.
Recherche détaillée
Il est possible d'effectuer une recherche patient plus poussée selon certains critères : sur l'onglet PATIENTS de Médimust, cliquer sur l’icône en forme de loupe près du champ de recherche des patients.
Une fenêtre s'ouvre, après l'avoir complété avec les champs souhaités il suffit de cliquer sur le bouton OK pour lancer la recherche.
Dossier Administratif
Remarques générales :
Afin de vous simplifier la saisie, un certain nombre de champs sont assistés de listes.
Par exemple, lorsque vous amenez le curseur sur la rubrique Sexe, MédiMust vous propose une liste contenant Enfant, Madame, Monsieur, ...
Cliquez sur celui qui convient puis sur OK, il s'inscrit automatiquement. Vous pouvez aussi utiliser les flèches et la touche RETOUR de votre clavier.
De même pour saisir la ville, tapez les premières lettres, puis la touche Retour
MédiMust propose alors la liste des villes commençant par ces lettres. Tapez sur celle de votre choix.
Elle est automatiquement insérée dans la fiche ainsi que le code postal.
etc...
Onglet patient
Pour d'accéder données administratives de vos patients, cliquez sur le bandeaux contenant le nom du dossier dans l'onglet Patient. Vous pouvez aussi accéder à cette partie en allant dans le Dossier patient en cliquant sur le bouton Modifier dans le cadre supérieur gauche. Cet écran est aussi affiché en cas de création d'un nouveau dossier
Les champs minimum à renseigner son : le nom, le prénom et la date de naissance.
La saisie du numéro de sécurité sociale, enregistré automatiquement lors de la lecture de la carte vitale, en contrôlé.
La saisie d'un numéro de téléphone mobile permet l'envoi de SMS via l'agenda (voir le chapitre Agenda).
Liste des correspondants
Il est possible d'associer à chaque patient un médecin traitant et une liste de correspondants.
Pour le correspondant “médecin traitant”, saisissez son nom dans la case “Médecin Traitant”. Ce médecin sera en plus ajouté à la liste des correspondants. Si vous êtes vous même le médecin traitant, cliquez sur le bouton MOI.
Pour les autres correspondants, cliquez sur AJOUTER. Un ligne vide est ajoutée à la liste : tapez les premières lettres du nom du correspondant.
La liste des correspondants dont le nom commence par ces lettres apparaît dans une fenêtre : sélectionnez le nom souhaité, il s'affiche automatiquement dans la fiche.
Si ce correspondant n'est pas enregistré dans MédiMust, tapez son nom en entier dans la fiche puis sur la touche Entrée. Un message vous propose alors de créer une fiche correspondant.
Cliquez sur OK si vous le souhaitez. Une fiche Correspondant vous est automatiquement proposée (voir le chapitre Paramètres).
Auxiliaires de santé (Utilisation en pôle de santé)
Si des auxiliaires de santé sont autorisés, dans les Paramètres, à utiliser le logiciel, vous pouvez déterminer sur cet écran leur champs d'action.
Cliquez sur le bouton Ajouter sous la liste des auxiliaires puis saisissez le nom de l'auxiliaire, la partie du dossier concernée et les date de validité de l'accès.
Voir les chapitres concernés par la saisie des données médicales pour appréhender la notion de sous-dossier.
Onglet parents
Cet onglet permet de saisir, pour les enfants de parents séparés, les coordonnées de chacun des parents.
Onglet conjoint
Cet onglet permet de saisir les coordonnées du conjoint du patient, ainsi que quelques informations de santé.
Dossier médical
Écran Dossier Médical (Synopsis)
Cet écran présente le résumé du dossier médical de votre patient.
Il permet aussi au secrétariat d'accéder aux anciens courriers sans créer une consultation.
Il a été conçu afin de vous permettre de connaître en quelques instants l'historique de votre patient.
Cliquez sur l'icone Dossier patient pour y accéder.
Cet écran vous présente une vision éclatée du dossier médical qui permet l'archivage par thème et par chronologie.
Dans la partie supérieure gauche, s'affichent les informations relatives à l'identité de votre patient. Il s'agit des données qui ont été saisies dans la fiche Patient (nom, prénom, adresse, profession..). Une petite silhouette permet de modifier ces informations ( Dossier administratif).
Vous trouvez dans la partie supérieure droite de votre écran les boutons permettant de connaître les éléments qui se trouvent dans le dossier de votre patient et de pouvoir les consulter en cliquant sur celui qui vous intéresse. Devant chaque rubrique, MédiMust affiche le nombre d'éléments stockés.
Voir les chapitres Maternité, Pédiatrie, Suivi INR, R.C.V.G., Préventif, Courriers envoyés, Courriers reçus, Courbes, Traitement chronique, Dessins, Images, Recettes, Allergies, Mot-clés.
Toutes ces données du dossier patient sont aussi accessibles depuis la partie droite des écrans de consultation et d'ordonnance.
La partie inférieure de l'écran se compose des informations médicales du patient.
Cette partie de l'écran est divisée en 4 blocs.
• Antécédents et Pense-bête : voir chapitre suivant.
• Consultations et Bilans / Examens vous donnent le résumé de toutes les consultations et de tous les bilans ou comptes rendus liés directement au patient.
Dans ces 2 blocs, les éléments s'inscrivent automatiquement. Pour chacun, vous trouvez la date, les initiales du médecin suivies du résumé de la consultation ou du bilan.
Vous remarquerez la présence d'une colonne supplémentaire dans la rubrique “Nom bilan”. Celle-ci vous permet de rapidement identifier quels sont les bilans importants par le sigle qui s'y trouve.
N: normal
P: pathologique
une étoile : résultats en attente.
A chaque ligne des ces deux listes peut aussi être attribuée une couleur afin de faciliter la lisibilité des longues listes.
Vous pouvez visionner le détail d'une consultation ou d'un bilan par un double-clic sur la ligne qui vous intéresse.
Pour les consultations, vous retrouvez les remarques enregistrées le jour de la consultation ainsi que le traitement prescrit.
Pour les bilans, vous accédez aux résultats s’ils ont été reçus et intégrés dans le dossier.
Il existe différentes manières d'incorporer les résultats dans le dossier de votre patient :
- Resaisir les données directement au clavier.
- Les scanner,
- Les copier-coller depuis n’importe quelle source (e-mail par exemple)
- Les recevoir directement du laboratoire en norme Hprim.
• Au bas de l'écran, vous trouvez les différents icônes qui permettent l'accès aux autres écrans du logiciel : Consultation, Demande d'examen, Courrier, Recette.
Antécédents et Pense-bête
Antécédents et Pense-bête doivent être remplis directement au clavier. Si vous cochez la case se trouvant à la droite de Pense-bête, cela provoquera automatiquement l'affichage du pense-bête chaque fois que vous ouvrirez le dossier de ce patient les fois suivantes.
La saisie des antécédents et pense-bête peut être assistée d’un glossaire qu’on obtient en cliquant sur les titres des fenêtres.
Idem pour le Pense-bête.(pour l’utilisation et la mise à jour des glossaires, se reporter au chapitre Glossaires).
Pour une bonne utilisation de ces glossaires, il est conseillé de limiter le nombre d’éléments à une vingtaine, représentant 80% des antécédents ou allergies rencontrés.
A noter que l'utilisation du module Maternité provoque, en bas du pense-bête, l'affichage du terme de la grossesse en cours.
Remarque : la saisie des Antécédents et Pense-bête est aussi prévue dans les écrans de consultation et d'ordonnance .
Maternité
Ce module permet de déclarer au logiciel qu'une femme est enceinte.
La saisie de la date des dernières règles entraine le calcul de toutes les autres données du module.
Ces données peuvent être imprimées sous forme d'un calendrier de grossesse via le bouton imprimer
Remarques :
- ces informations sont prises en compte dans la vérification des prescription du module Ordonnance
- le terme de la grossesse est systématiquement ré affiché en bas du pense-bête
- l'accès au module de biométrie fœtale est uniquement disponible sur cet écran.
Biométrie foetale
Ce module permet d'enregistrer les mesures de biométrie foetales réalisées durant toutes les grossesses de la patiente.
Les mesures peuvent être saisies directement sur la courbe (clic souris) ou numériquement dans le tableau de droite.
Pour chaque nouvelle grossesse, cliquer sur le bouton nouvelles mesures. Les différentes mesures peuvent être ré affichées par la sélection du numéro d'ordre dans le popup en haut à gauche de l'écran.
Les mesures saisissables sont :
- le périmètre céphalique
- le diamètre bipariétal
- la longueur fémorale
- le périmètre abdominal
- le diamètre abdominal transverse
Les abaques proviennent des données CFEF de 2006.
Remarque : ce module n'est accessible que depuis l'écran Maternité
Pédiatrie
Ce module permet d'enregistrer les mesures biométrique des enfants de 0 à 22 ans.
Les mesures peuvent être saisies directement sur la courbe (clic souris) ou numériquement dans le tableau de droite.
Important : les données saisies dans le module Consultation ou Ordonnance sont aussi prises en compte dans les courbes. Dans ce cas, l'IMC est calculé automatiquement selon la formule poids/taille au carré.
Les courbes disponibles sont :
- Taille : 0-36 mois, 3-11 ans, 9 - 22 ans,
- Poids : 0-36 mois, 3-11 ans, 9 - 22 ans,
- Périmètre crânien de 0 à 36 mois,
- IMC (Indice de Masse Corporelle) de 0 à 22 ans.
Le bouton imprimer imprime la courbe affichée.
Les abaques sont celles du carnet de santé actuellement en vigueur en France métropolitaine.
Suivi INR
Ce module permet de saisir les mesures INR d'un patient traité par anti-coagulent.
Chaque ligne du tableau permet l'enregistrement d'une date, d'une dose prescrite d'anti-coagulent, d'une mesure d'INR et de la nouvelle dose prescrite en cas de correction nécessaire de la presription.
Une courbe de suivi est automatiquement calculée.
Remarque : les mesures INR ne sont pas automatiquement reprise depuis les résultats d'examen du Patient. Aucune norme ne permet aujourd'hui de faire cela de façon fiable. Les données doivent donc obligatoirement être saisies.
R.C.V.G.
Ce module vous propose une methode simple et rapide de calculer le Risque Cardio Vasculaire Générale de votre Patient.
Un clic sur une case change la couleur de la case en orange et valide le risque.
3 cases oranges correspond au risque élevé.
En cas de risque élevé, un petit coeur clignote dans la fiche du patient.
Préventifs / Vaccins
Ce bouton permet de saisir les vaccins et les actes préventifs liés à votre patient. MédiMust calcule alors automatiquement une date de rappel.
Lorsque vous cliquez sur ce bouton, vous trouvez la liste des vaccins et examens de votre patient (liste vide lors de la première utilisation)
Le bouton Imprimer permet d'imprimer :
- le carnet de vaccination si la case carnet de vaccination est cochée,
- la liste complète des préventifs si rien n'est coché,
- seules les lignes dont la case fait n'est pas cochée sont imprimées si la case uniquement ceux non effectués est cochée.
Pour ajouter un nouvel élément, cliquez sur AJOUTER
L'écran de saisie d'une nouvelle opération préventive est affiché.
La date du jour s'affiche automatiquement. Vous pouvez bien sûr la modifier.
Tapez les premières lettres du vaccin ou acte préventif dans la case libellé puis sur la touche RETOUR. Une fenêtre vous propose alors la liste des éléments commençant par ces lettres. Cliquez sur celui qui vous intéresse (si l’élément n'est pas dans le fichier Vaccin du logiciel, il vous sera alors demandé si vous souhaitez créer une nouvelle fiche. Cliquez sur CRÉER. Une nouvelle fiche vous est proposée dans laquelle s'affiche automatiquement le nom (voir le chapitre Paramètres pour la création de la liste des vaccins et préventifs type).
Si la case Vaccin est cochée, cette ligne sera imprimée dans le carnet de vaccination.
Si la case Répétitif est cochée, la ligne sera automatiquement dupliquée et une nouvelle date recalculée lors de la saisie de la case Fait sur la liste des préventifs.
Si la case Fait est cochée, aucune alerte ne sera affichée si la date de renouvellement est dépassée. Dans le cas contraire, une alerte sera affichée à l'ouverture de la fiche patient.
Si la case Alerte générale au lancement de MédiMust est cochée, une alerte sera affichée à l'ouverture du logiciel si la date de renouvellement est dépassée.
Courriers envoyés
Ce bouton permet de consulter les courriers envoyés à des confrères et stockés dans le dossier de votre patient.
Les courriers ont été créés via le module Courriers.
Un double clic sur l’un d’eux permet d’en ré-afficher le contenu.
Le courrier est soit enregistré en texte seul (sans mise en page) soit au format traitement de texte, soit en image (depuis la Messagerie).
Un apperçu du courrier est proposé directement à droite de la liste.
Courriers reçus
Derrière ce bouton sont stockés les courriers que vous recevez de vos confrères.
Vous pouvez soit saisir au clavier une conclusion reçue d’un confrère, soit copier coller tout texte venant d’un scanner, e-mail ou autre.
Pour les courriers contenant des informations médicales, il est conseillé de les archiver dans la case “Bilan” en bas à droite du dossier patient. Ils y seront plus visibles.
Le module de Messagerie permet le stockage directe d'images scannées dans cette liste.
Un apperçu du courrier est proposé directement à droite de la liste.
Courbes
Ce bouton affiche la liste des courbes déjà présentes dans le dossier patient.
Ces courbes sont soit constituées automatiquement lors des saisie des poids, taille et TA dans la consultation ou l'ordonnance, soit saisies manuellement.
Un double clic sur une ligne affiche la courbe correspondante.
A noter : ces courbes sont aussi visible sur les écrans consultation et ordonnance à partir de l'historique affiché sur la droite de ces écrans.
Un onglet, sur la gauche de l'écran, affiche la liste des courbes HPRIM
Pour saisir une courbe manuellement, cliquez sur le bouton Ajouter.
Inscrivez l’intitulé de votre courbe en haut à gauche de cet écran (soit au clavier, soit par l'accès aux glossaires).
Dans le tableau à droite de l'écran, vont figurer les valeurs à partir desquelles MédiMust va constituer une courbe.
La colonne “ord” va déterminer l'ordre des valeurs sur le graphique.
Dans la colonne “Abscisse”, tapez la date. La colonne suivante va contenir les valeurs de référence.
Dans la colonne Mesure se trouvent les valeurs se rapportant au patient.
Au dessus du graphique, vous pouvez inscrire une limite minimale et une limite maximale. Cela déterminera les limites entre lesquelles seront comprises les valeurs du graphique. Cliquez sur OK pour enregistrer.
Courbes HPRIM
Ce module regroupe toutes les données biologique reçues via le système HPRIM (version 2), les affiche par donnée, et propose une courbe de suivi.
Les données affichées ici ne peuvent pas être saisies, elle sont automatiquement créées et regroupées lors des relèves de messagerie.
Sur la liste de gauche, une colonne Sel permet de cocher certaines lignes. Cocher des lignes permet :
- de faire apparaitre les valeurs dans le tableau comparatif du bas de l'écran.
- de fusionner plusieurs lignes en une seule.
Un bouton Exporter vous permet d'exploiter vos données dans un autre logiciel (tableur par exemple).
Traitement chronique
Ce bouton permet un accès au traitement chronique (et au traitement externe) directement depuis l'écran du dossier patient.
Cette méthode est pratique pour imprimer rapidement l'ordonnance sans création de consultation.
Dans les autres cas, ce module sera plutôt utilisé depuis la consultation ou l'ordonnance.
Le fonctionnement de ce module est décrit dans le chapitre Ordonnance chronique.
Dessins
MédiMust intègre un logiciel de dessin vectoriel simplifié. Ce logiciel vous permet d'appeler des dessins que vous aurrez au préalable stocké dans le glossaire, puis de le modifier en y ajoutant vos propres notes et symboles.
Plusieurs dessins peuvent être stockés pour un même patient.
A chaque dessin peut être associé un commentaire.
Images
MédiMust propose un système d'archivage d'images associées au patient.
Il faut entendre le terme "image" au sens large. Vous pouvez stocker tout type de document, images à tous les formats, textes, rtf, traitement de texte, tableur, pdf...
Avant toute utilisation, vérifier vos paramètre d'imagerie.
MédiMust propose un apperçu de ces documents pour les formats image courants (jpeg, png, tiff) et pour les pdf. Pour les autre document, MédiMust propose de les ouvrir avec leur logiciel d'origine (WOrd, excel...).
Il est possible de stocker des images à trois endroits du dossier patient :
- ce module d'imagerie,
- les courriers reçus,
- les examens (en bas à droite du dossier patient)
Pour les deux derniers cas, l'ajout d'image se fait uniquement depuis le module de messagerie. La messagerie permet aussi d'ajouter des images dans cette liste.
Pour ajouter une image, cliquez sur le bouton + en bas à droite de la liste (bouton - pour supprimer une image). Sélectionnez une image depuis l'écran de sélection proposé. Celle-ci est ajouté à la liste.
En bas de la liste, vous pouvez modifier le tire de l'image, ajouter un commentaire ou des mots clé. Ces informations permettrons par exemple de retrouver une image de votre dossier complet depuis le module de recherche d'image proposé dans les outils.
Pour agrandir une image, cliquez deux fois sur la ligen correspondante.
Sur chaque image agrandi, en fonction de son type, des boutons sont proposés pour agrandir l'image, la faire pivoter ...
Un logo Apple ou Windows (selon la plateforme) permet d'ouvrir le document dans le logiciel système adéquat.
Remarque : sur PC, l'affichage des pdf nécessite l’installation du logiciel Adobe Acrobat Reader
Attention : MédiMust permet de stocker des images dans le dossier Patient, mais MédiMust n'est pas un logiciel spécialisé pour cela (voir logiciel PACS). Vous ne devez donc stocker que quelques images significatives.
Les autres images doivent rester dans votre PACS et si celui-ci le permet, être consultées depuis votre bureau, via le réseau.
Une image peut être positionnée dans un courrier. Cela nécessite de bien maitriser le copier coller et l'ouverture d'images dans un logiciel de dessin par exemple.
Recettes du patient
Ce bouton permet de consulter la liste des recettes pour ce patient. Si le mot “recettes” inscrit
dans le bouton bleu est suivi du signe “(!)”, la liste des recettes contient au moins une recette impayée.
Un double clic sur une ligne permet de modifier une recette, de saisir un règlement ou d'imprimer une facture.
Le bouton Imprimer imprime un relevé de compte du patient.
L'ensemble des recettes du cabinet médical sont gérées dans le menu Gestion
Allergies
Cette liste permet d'associer au patient les substances auxquelles il est allergique.
Utilisation avec la Banque Claude Bernard : la saisie de la substance est assistée par l'affichage des substances en fonction des lettre tapées au clavier. Dans le cas d'une utilisation avec la BCB, cette liste est utilisée pour vérifier les prescriptions et afficher des alertes.
Utilisation sans la BCB : les information saisie sont là juste à titre de rappel et ne sont pas utilisées dans les ordonnances. Il est alors conseillé d'utiliser le pense-bête.
Mots clés
Cette liste permet d'associer au patient des pathologies dont il est atteind.
Utilisation avec la Banque Claude Bernard : la saisie des pathologies est assistée par l'affichage de propositions en fonction des lettre tapées au clavier. Dans le cas d'une utilisation avec la BCB, cette liste est utilisée pour vérifier les prescriptions et afficher des alertes.
Utilisation sans la BCB : les information saisie sont là juste à titre de rappel et ne sont pas utilisées dans les ordonnances. Elles peuvent être utilisées pour faire des recherches précises dans les dossiers patients.
Imprimer un dossier Patient
Il existe trois type d'impression du dossier patient :
- une impression standard, ou résumé,
- une impression détaillée avec choix des items et de la période,
- l'impression du volet annuel de synthèse.
L'impression standard
Cette impression résume le dossier patient. Elle permet de transporter les informations essentielles sur une seule page.
L'impression détaillée
Cette fonction permet d'imprimer tout ou partie du dossier patient sur une période donnée.
Cocher les items que vous souhaitez imprimer, saisissez votre période puis imprimer
Attention : l'impression peut être longue. Pour les gros dossiers, il est conseillé de demander un aperçu écran avant l'impression pour estimer le nombre de feuille nécessaire.
A noter : les éléments du module image associées au dossier patient ne sont pas imprimés. En effet, le nombre de format possible ne permet pas de réaliser une impression globale. Vous devrez imprimer un à un les éléments que vous souhaiter sortir.
Le volet annuel de synthèse
Cette fonction permet d'imprimer le volet annuel de synthèse du dossier patient tel que demandé par la CPAM.
Le volet annuel de synthèse est composé :
- des antécédents (case antécédents complète),
- des allergies (liste des allergies, intolérances, hypersensibilités),
- des consultations de la période (considérées comme contenant les problèmes en cours et les faits marquants),
- du traitement chronique (s'il y en a un),
- des résultats de biologie de la périodee
- des mesures de biométrie de la période.
